SIBO (ang. Small Intenstinal Bacterial Overgrowth)- zespół przerostu bakteryjnego występującego w obrębie jelita cienkiego, co upośledza funkcjonowanie tej części przewodu pokarmowego i negatywnie wpływa na stan zdrowia oraz jakość życia pacjenta.
U osób z SIBO dochodzi do znacznego wzrostu w jelicie cienkim bakterii w szczególności takich jak: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Acenobacter lwoffii, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium a także tych z rodzaju Streptococcus i Staphylococcus. Trafiające do przewodu pokarmowego niestrawione węglowodany stają się pożywką dla bytujących w jelicie bakterii. W wyniku fermentacji bakteryjnej węglowodanów dochodzi do wytworzenia w jelicie produktów ich rozkładu, takich jak wodór, metan, siarkowodór czy dwutlenek węgla które to przyczyniają się do występowania dolegliwości typowych w przebiegu SIBO.
Spośród głównych czynników przyczyniających się do rozwoju SIBO wymienia się: zaburzenie sekrecji kwasu solnego w żołądku- achlorhydia/niedokwaśność (częste stosowanie inhibitorów pompy protonowej), nieprawidłowe wydzielanie enzymów trzustkowych, niedoborów wydzielniczych immunoglobulin typu IgA (sIgA), zaburzenie motoryki przewodu pokarmowego nieprawidłowości w obrębie przewodu pokarmowego (zwężenia jelit, guzy w przewodzie pokarmowym, uchyłki, stany po zabiegu) a także stres, siedzący tryb życia, nadmierna aktywność fizyczna.
Do najczęstszych objawów tego zaburzenia zalicza się głównie wzdęcia, biegunka, bóle brzucha, dyskomfort w jamie brzusznej. Do innych zaburzeń zalicza się niedobory pokarmowe spowodowane nieprawidłowym wchłanianiem (głównie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach: A, D, E, K co wynika z zaburzonym wchłanianiem soli żółciowych i występowaniem częstych biegunek tłuszczowych), anemię (z niedoboru żelaza ale i również witaminy B12), postępujący spadek masy ciała. Ciekawą kwestią jest fakt, że w przebiegu SIBO choć najczęściej dochodzi do występowania biegunki (co wynika głównie z dużej ilości produkowanego przez bakterie wodoru), to u niektórych pacjentów mogą pojawić się zaparcia, za co odpowiedzialny jest przede wszystkim metan produkowany przez beztlenowe drobnoustroje (archeony), mający działanie spowalniające perystaltykę przewodu pokarmowego. Mowa wówczas o tzw. IMO, czyli przeroście metanogenów (ang. Intestinal Methanogen Overgrowth). Ponadto do rozwoju biegunek dochodzi w związku z dekoniugacją soli kwasów żółciowych które to nie wchłonięte z powrotem w jelitach przyczyniają się do nasilenia biegunki tłuszczowej. Niekorzystne działanie mają również metabolity produkowane przez drobnoustroje zasiedlające jelito, częsta u pacjentów nieszczelność jelitowa, deficyt disacharydaz (np. laktazy) biorących udział w rozkładzie dwucukrów do formy prostej-lepiej przyswajalnej a także ogólny stan zapalny w jelitach. Jak już wcześniej wspomniano, upośledzone wchłanianie tłuszczów wiąże się z ryzykiem niedoborów witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E oraz K). Dodatkowo istnieje także ryzyko zbyt niskiego poziomu witaminy B12 u pacjentów co wynika przede wszystkim z niewielkiej ilości wytwarzania jej przez zubożałą komensalną mikrobiotę jelitową a także przedwczesne zużycie jej przez mikroorganizmy w nadmiarze zasiedlające przewód pokarmowy zanim zostanie wchłonięta w jelicie krętym. Obserwowane są także niedobory witaminy B1 oraz żelaza. Ponadto u osób z SIBO poziom kwasu foliowego może być nieco podwyższony co wynika głównie z jego syntezy przez bakterie, których liczebność w jelitach jest znacznie wyższa niż u zdrowego człowieka.
Do potwierdzenia SIBO/IMO najczęściej stosuje się test wodorowo-metanowy.
Leczenie przerostu bakteryjnego oparte jest przede wszystkim na zastosowaniu odpowiedniej antybiotykoterapii (najczęściej stosuje się pochodne ryfamycyny, rzadziej tetracykliny). Po kuracji antybiotykiem ważne jest włączenie probiotykoterapii w celu przywrócenia naturalnej równowago flory jelitowej w obrębie przewodu pokarmowego. Najczęściej stosuje się szczepy bakterii: Lactobacillus reuteri DSM 17983, Lactobacillus plantarum P-8, Bifidobacterium infantis 35624, Bifidobacterium animalis sp. lactis BB-12, Saccharomyces boulardii CNCM I-745 a także Bacillus coagulans MTCC 5856, Bacillus clausii O/C, N/R, SIN i T.
Działanie przeciwbakteryjne, przeciwzapalne mają również olej z oregano, allicyna (wyciąg z czosnku), berberyna, kurkumina (obecna w kurkumie), laktoferyna, berberyna i maślan sodu (kwas masłowy). Pozytywne działanie może wykazywać także olejek z tymianku, bylica piołun i ubiorek gorzki.
Poza odpowiednio dobraną farmakoterapią i probiotykoterapią bardzo ważne w leczeniu SIBO jest stosowanie się do zasad żywienia, w tym zwrócenie szczególnej uwagi na prawidłowy dobór produktów, z wykluczeniem/ograniczeniem tych nasilających objawy przerostu bakteryjnego. Jedną z najczęściej wykorzystywanych w przebiegu SIBO jest dieta lowFODMAP. Ponadto pacjent powinien także pamiętać o regularnym spożywaniu posiłków, z zachowaniem między nimi ok. 4 godz. przerwy, co umożliwi oczyszczenie przewodu pokarmowego z resztek jedzenia i zmniejszy ryzyko namnażania się bakterii żywiących się tymże pokarmem.
FODMAP- to akronim utworzony od słów Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides and Polyols (czyli fermentujące oligosacharydy, dwucukry, monocukry i poliole), odnoszący się do wybranych węglowodanów z grupy cukrów prostych i opornych na trawienie oligosacharydów, występujących jako naturalne składniki żywności lub dodanych do żywności w procesie jej przetwarzania.
Do składników FODMAP zaliczane są:
fruktozę obecną głównie w owocach, sokach, miodzie, słodyczach oraz w produktach słodzonych syropem fruktozowym,
laktozę z mleka i niektórych przetworów mlecznych,
frukto- i galaktooligosacharydy (FOS i GOS) – występujące głównie w warzywach cebulowych (cebula, czosnek, por), nasionach roślin strączkowych (groch, fasola, soja), pszenicy i nieco mniej w życie,
poliole obecne w niewielkich ilościach w owocach i warzywach, ale przede wszystkim dodawane do żywności (jako np. słodziki) i niektórych leków jako tzw. wypełniacze.
Składniki FODMAP, które nie zostały strawione i wchłonięte w jelicie cienkim, łatwo ulegają fermentacji przez mikroflorę jelitową bytującą w dystalnym odcinku jelita cienkiego i proksymalnym jelita grubego, co powoduje objawy charakterystyczne dla zespołu jelita drażliwego (ang. Irritable Bowel Syndrom, IBS). Wzdęcia, gazy, bóle brzucha i biegunka pojawiają się od 0,5 do 2 godzin po posiłku. Nasilenie objawów dyskomfortu jelitowego jest zależne od łącznej dawki poszczególnych FODMAP w posiłku oraz od osobniczej wrażliwości.
Dieta low FODMAP składa się zasadniczo z 3 etapów. Podstawowym jej celem jest identyfikacja i tym samym eliminacja produktów wzmagających dolegliwości jelitowe, a także zastąpienie ich takimi produktami, które tych dolegliwości nie powodują. Ma to także na celu zmniejszenie ryzyka występowania licznych niedoborów pokarmowych w tym okresie:
1. Ograniczenie produktów zawierających FODMAP:
Okres ten trwa 6-8 tygodni (choć czasem jest to okres 2-6 tygodni, co jest kwestią indywidualną) i polega na wyeliminowaniu z jadłospisu produktów o wysokiej zawartości FODMAP, a zastąpieniu ich produktami o niskiej zawartości FODMAP.
2. Ponowne, stopniowe wprowadzanie produktów bogatych w FODMAP (tzw. reintrodukcja):
Okres ten trwa zazwyczaj 8-12 tygodni, polega na stopniowym włączaniu produktów bogatych w FODMAP z tej samej grupy, np. tylko produkty bogate w laktozę lub tylko produkty z wysoką zawartością fruktozy (najlepiej włączać w małych ilościach 1 produkt z danego rodzaju FODMAP co 3 dni – monitorować objawy zapisując w dzienniczku swoje samopoczucie po spożyciu tego produktu i postępować tak przez tydzień, a po upływie tego czasu znowu wyeliminować włączony do tej pory „stary” produkt bogaty w FODMAP i w taki sam sposób przez kolejny tydzień postępować z innym, „nowym” FODMAP-em; eliminacja „starego” produktu zasobnego w FODMAP ma na celu dokonanie prawidłowej modyfikacji i wyboru z razie pojawienia się dolegliwości po spożyciu danego produktu). Bardzo ważne jest na tym etapie prowadzenie dzienniczka żywieniowego i zapisywanie w nim pojawiających się ewentualnych dolegliwości po konsumpcji danego pokarmu.
Należy także pamiętać, iż pewne produkty zawierają w swoim składzie więcej niż jeden rodzaj FODMAP. I tak np. śliwki czy jabłka bogate są zarówno we fruktozę jak i sorbitol, grzyby zawierają fruktany jak i poliole, a szparagi bogate są we fruktany, poliole jak i fruktozę.
3. Personalizacja diety:
Celem tego etapu jest stworzenie indywidualnej diety, która będzie mogła być stosowana przez dłuższy czas z jak najmniejszą ilością ograniczeń. W tym celu wprowadza się do diety wszystkie produkty, które zostały wcześniej zidentyfikowane jako te, które nie powodują dolegliwości. Produkty, które powodowały dolegliwości można próbować włączać ponownie w niewielkich ilościach, aby sprawdzić czy tolerancja na te produkty nie zmieniła się.
Składniki FODMAPs w postaci niestrawionej przechodzą do jelita grubego, fermentują dzięki występującym w tym odcinku przewodu pokarmowym bakterie, co z kolei objawia się zaburzeniami dyspeptycznymi (wzdęciami, gazami, bólami brzucha, ogólnym rozbiciem organizmu). Węglowodany przechodzą w postaci niezmienionej do jelita i poprzez swoje działanie osmotyczne powodują nagromadzenie płynów w jego świetle z przyspieszeniem motoryki jelitowej i pojawieniem się biegunki. Warto zaznaczyć, że fruktoza w niewielkich ilościach wchłania się całkowicie i nie powoduje dolegliwości pokarmowych (stymulująco na wchłanianie wolnej fruktozy w jelicie wpływa obecność glukozy i galaktozy). Jednak, jeśli jej ilość w produkcie przewyższa powyższe cukry, fruktoza nie jest wchłaniania w jelicie cienkim, przechodzi do jelita grubego i tam ulega fermentacji, nasilając objawy.
W przypadku zaburzonego wchłaniania fruktozy należy pamiętać, że małe jej ilości są względnie dobrze wchłaniane, natomiast fruktoza w wyższej dawce nie jest wchłaniana w jelicie w całości a jej nadmiar ulega fermentacji w jelicie grubym, co prowadzi do występowania wielu dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego (gł. biegunka, gazy, bóle brzucha, nudności). Jeśli w produktach spożywczych zawartość glukozy i fruktozy występuje na podobnym poziomie (1:1) bądź występuje w nich przewaga glukozy, są one wówczas dobrze tolerowane przez osoby (wchłanianie fruktozy można zwiększyć przez dodatek glukozy). Z kolei, jeśli zawartość fruktozy w produkcie jest wyższa niż zawartość glukozy, to jej nadmiar (tzw. wolna fruktoza) zostaje nie wchłonięta w jelicie cienkim, przechodzi do jelita grubego i ulega fermentacji przez mikroorganizmy tam bytujące, czego efektem jest produkcja kwasów tłuszczowych (zakwaszenie stolca), gazów (gł. metanu, dwutlenku węgla, wodoru). Objawy nietolerancji fruktozy może nasilać jednoczesna obecność w wielu produktach polioli, gł. sorbitolu i ksylitolu. Naturalnym źródłem fruktozy są głównie owoce, soki owocowe, niektóre warzywa (groszek cukrowy, szparagi, karczochy) i miód. Fruktoza jest głównym składnikiem syropu z agawy oraz tzw. syropów fruktozowych i glukozowo-fruktozowych. Fruktoza wchodzi również w skład dwucukru sacharozy występującej w cukru „z cukiernicy”. Nadmiar fruktozy względem glukozy jest typowy dla jabłek, gruszek, brzoskwiń, arbuzów a także mango. Naturalna zawartość sorbitolu w tych owocach dodatkowo może nasilać objawy nietolerancji fruktozy. Pozostałe owoce zwykle są dobrze tolerowane w diecie. Co ciekawe, w owocach mniej dojrzałych i twardych zawartość fruktozy jest niższa niż w owocach dojrzałych, np. banan czy gruszka. Większość warzyw jest dobrze tolerowana ze względu na ogólnie niską zawartość cukrów prostych. Istotnym naturalnym źródłem fruktozy jest miód. Jest to mieszanina glukozy i fruktozy, wytworzona przez pszczoły z nektaru kwiatowego. Fruktoza i glukoza w miodzie stanowią odpowiednio 41,8% i 34,6%, woda – ok. 17,5%, białka – 0,4%. Miód zawiera też niewielkie ilości witamin, składników mineralnych, pierwiastków śladowych, enzymów i polifenoli, w tym flawonoidów z pyłku roślin. W czasie przechowywania każdy miód ulega naturalnej krystalizacji, ale ten o wyższej zawartości fruktozy dłużej pozostaje płynny (np. miód akacjowy).
Jeśli pacjent słodzi, można w tym celu użyć stewii, w ograniczonych ilościach syropu klonowego, glukozy czy aspartamu. Sacharoza jest różnie tolerowana przez osoby (glukoza: fruktoza- 1:1, stąd dolegliwości mogą być sporadyczne).
Zestawienie produktów niewskazanych i zalecanych w diecie z ograniczeniem FODMAP (low FODMAP)
FODMAP | Produkty o wysokiej zawartości składników FODMAP (niewskazane) | Produkty o niskiej zawartości składników FODMAP (zalecane) |
Fruktoza | Owoce: jabłka, gruszki, brzoskwinie, arbuzy, mango, owoce suszone, owoce w syropie (w puszce); napoje słodzone fruktozą i syropami fruktozowymi, słodzone napoje gazowane, syropy owocowe, koncentraty soków; warzywa: karczochy, szparagi, groszek cukrowy; miód; syrop z agawy | Owoce jagodowe (truskawki, maliny, porzeczki, czarne jagody), kiwi, banany, cytrusy, melon, ananas; warzywa: fasolka szparagowa, marchew, pietruszka, seler, szpinak, szczypiorek, koperek, ogórki świeże, kapusta kiszona, pomidory, sałata masłowa, kapusta pekińska, cukinia; glukoza, syrop klonowy, sacharoza (zależnie od tolerancji), aspartam, stewia |
Laktoza | Mleko zwykłe, mleko w proszku, mleko skondensowane, twarożki słodkie (ricotta, mascarpone), lody mleczne i śmietankowe | Mleko i nabiał bezlaktozowy, sery dojrzewające: cheddar, parmezan, mozarella, kefir, maślanka, jogurt naturalny – w mniejszej ilości |
Fruktooligosacharydy | Cebula biała, brokuły; strączkowe | Pozostałe warzywa |
Galaktooligosacharydy | Karczochy, szparagi, brukselka, buraki, brokuły, cykoria, cebula, czosnek, por, sałata radiccio; pszenica durum, żyto, kasza kuskus; suplementy diety (prebiotyki) na bazie inuliny | Pozostałe warzywa |
Poliole | Jabłka, gruszki, morele, jeżyny, wiśnie, śliwki, śliwki suszone, arbuzy, brzoskwinie; awokado, kalafior, grzyby kapeluszowe, kukurydza słodka; substancje słodzące: sorbitol, ksylitol w gumie do żucia, syropach przeciwkaszlowych, cukierkach i pastylkach miętowych | Pozostałe owoce |
Prewencyjne działanie w dolegliwościach ze strony przewodu pokarmowego wykazuje także stosowanie ziół. Pozytywne działanie w łagodzeniu bólów brzucha i wzdęć mają przede wszystkim zioła zawierające olejek miętowy z mięty pieprzowej (Mentha piperita). Podobną rolę wykazują mieszanki różnych ziół (gorzki ubiorek, rumianek, wspomniany olejek miętowy, kminek, korzeń lukrecji, melisa, zioła glistnika, korzeń dzięglu, owoc ostu), w postaci herbat/naparów, które również łagodzą dolegliwości bólowe w zespole czynnościowym.