Dieta w okresie leczenia nerkozastępczego

O leczeniu nerkozastępczym mówimy wówczas, gdy w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek dochodzi do znacznego zmniejszenia liczby czynnych nefronów tego narządu, co w konsekwencji prowadzi do zaburzeń funkcjonowania zarówno nerek jak i całego organizmu. Występuje wówczas duże ryzyko zatrucia ustroju toksynami mocznicowymi (kreatynina, mocznik, kwas moczowy) a także zwiększa się prawdopodobieństwo występowania takich zaburzeń jak: nadciśnienie tętnicze, niedokrwistość, osteopenia/osteoporoza, nieprawidłowości w funkcjonowaniu układu nerwowego, zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej, kwasowo-zasadowej czy elektrolitowej.

Dializoterapia

Gdy ilość czynnego miąższu nerek ulega znacznemu spadkowi (GFR<15 ml/min/1,73m²) zachodzi konieczność leczenia nerkozastępczego celem zastąpienia czynności uszkodzonego narządu. Jest to prowadzone za pomocą dializoterapii (hemodializy lub dializy otrzewnowej) bądź transplantacji nerki.

Jak zatem powinna wyglądać dieta w okresie leczenia nerkozastępczego?

• Pacjenci rozpoczynający leczenie dializami powinni dokonać dużych zmian w sposobie żywienia w porównaniu z występującym dotychczas okresem leczenia zachowawczego, a dotyczą one szczególnie zawartości w diecie białka oraz płynów. Dieta powinna być przede wszystkim wysokobiałkowa ze znacznym ograniczeniem podaży płynów. U pacjentów dializowanych występuje duże ryzyko niedożywienia białkowo-energetycznego, stąd w prewencji i leczeniu niedożywienia dużą rolę, poza wspomnianą powyżej wyższą podażą białka, ma również zwiększona wartość energetyczna diety. Szacowana wartość kaloryczna diety osób dializowanych powinna mieścić się w granicach 30-35 kcal/kg należnej masy ciała/d (dokładną ilość należy ustalić indywidualnie do pacjenta).

• W czasie dializ dochodzi do dużych strat białka i aminokwasów. W czasie jednego procesu dializy pacjent może stracić ok. 10-12 g aminokwasów i 1-3 g białka. Hemodializa ponadto nasila procesy kataboliczne, co zwiększa prawdopodobieństwo niedożywienia i stanowi podstawę do podaży większej ilości energii w diecie. U chorego dializowanego otrzewnowo w ciągu doby dochodzi do jeszcze większych strat aminokwasów i białek, odpowiednio 1,2-3,4 g oraz 5-15 g.  Stąd u osób leczonych metodą dializoterapii podaż białka powinna wynosić ok. 1,2-1,3 g/kg n.m.c/d. w przypadku hemodializy oraz 1,2-1,5 g/kg n.m.c/d w dializie otrzewnowej. Zaleca się by spożywane białko było gł. pełnowartościowe, pochodziło przede wszystkim z produktów odzwierzęcych (chude mleko -1,5-2% i chudy nabiał, jak: jogurty naturalne, maślanki, kefiry, mleko zsiadłe, serek wiejski, twarożki, sery białe chude i półtłuste; mięso czerwone chude, gł. wołowina/cielęcina, rzadziej wieprzowina, z innych mięs: drób, królik, cielęcina; ryby chude, jak dorsz, pstrąg, tilapia, morszczuk oraz tłuste, jak łosoś, tuńczyk, makrela a także jaja).

• Podaż tłuszczów w diecie pacjenta dializowanego powinna pokrywać 25-35% dziennego zapotrzebowania na energię. Warto podkreślić, iż u osób dializowanych stosunkowo często pojawiają się zaburzenia lipidowe lub występuje ich większe ryzyko rozwoju, stąd zaleca się by tłuszcze te pochodziły przede wszystkim ze źródeł roślinnych, jak oleje: rzepakowy, słonecznikowy, lniany, sezamowy, sojowy, z czarnuszki, z wiesiołka, olej lniany, oleje z orzechów; margaryny roślinne miękkie (kubkowe), chuda śmietanka (12-18%) rzadziej masło. Dobrym źródłem zdrowych, jednonienasyconych kwasów tłuszczowych jest również awokado. W diecie powinno unikać się spożycia: smalcu, boczku, słoniny, tłustej śmietanki (30%).

• Węglowodany powinny dostarczać 50-60% dobowej wartości energii, przy czym powinny to być przede wszystkim węglowodany złożone (pieczywo ciemne, płatki zbożowe: owsiane, pszenne, jęczmienne, jaglane; kasze, ciemny ryż i makarony). Należy ograniczyć do minimum spożycie cukrów prostych, zawartych głównie w słodyczach (cukierki, czekolada, wafle, batony), słodkich wyrobach cukierniczych (pączki, faworki, drożdżówki, ptysie, eklerki, ciastka i ciasteczka, torty).

• Dzienna ilość płynów dozwolona do spożycia zależy od ilości wydalonego moczu (diurezy w dniu poprzednim) powiększoną o ok 500 ml (w przypadku pacjentów, którzy w ogóle nie oddają moczu lub wydalają go w niewielkich ilościach) do nie więcej niż 1000 ml (w przypadku pacjentów oddających umiarkowaną ilość moczu). Ilość wypijanych płynów może być nieco zwiększona w czasie upalnej pogody, wysokiej gorączki, obfitego pocenia się, wymiotów i biegunki. Przestrzeganie zasad niskiej podaży płynów w przypadku pacjentów dializowanych jest stosunkowo nie łatwe, stąd pomocne mogą być:

  - przestrzeganie zasad dotyczących ograniczenia soli w diecie,

  - picie płynów małymi łykami, powoli, a każdą porcję płynów przetrzymywać jak najdłużej w jamie ustnej,

  - płyny warto dzielić po równo w ciągu dnia, np. do każdego posiłku po małej filiżance płynu,

  - aby nie przekraczać ustalonego limitu płynów w ciągu doby, między posiłkami można płukać jamę ustną wodą, bez jej połykania,

  - na większą produkcję śliny wpływają: żucie gumy bezcukrowej, ssanie cukierków owocowych (również najlepiej bezcukrowych)/miętusów, zamrożonych plasterków owoców, np. cytryny, pomarańczy, kiwi czy po prostu kostek lodu,

  - picie herbaty miętowej i dodatek kostek lodu do napojów lepiej gaszą pragnienie (uwaga!- objętość kostek lodu również należy wliczyć do dobowej puli płynów),

  - wspomóc można się również preparatami nawilżającymi jamę ustną, jak żele czy płyny a także „sztuczną śliną”- do kupienia w aptece,

  - pomieszczenia, w których jest bardzo gorąco i sucho, powinny być systematycznie wietrzone i nawilżane (np. przez nawilżacze na kaloryferach lub obłożenie kaloryferów mokrym ręcznikiem),

  - należy dbać o higienę jamy ustnej, myjąc zęby najlepiej po każdym posiłku (wpływa to jednocześnie na nawilżenie śluzówki jamy ustnej).

• Pacjenci poddawani dializie ograniczają znacznie podaż płynów, stąd może pojawić się u nich problem z występowaniem zaparć. Dlatego w ich diecie podaż błonnika pokarmowego powinna być nieco zwiększona do ilości ok. 20-30 g/d (produkty zbożowe pełnoziarniste, jak pieczywo, kasze, płatki, ryż, warzywa i owoce, orzechy, nasiona i pestki).

• Pacjenci dializowani powinni przestrzegać zaleceń dotyczących prawidłowej podaży witamin i soli mineralnych:

  -fosfor- spożycie tego pierwiastka powinno być ograniczone do 800-1000 mg/d. Realizacja założeń diety niskofosforanowej jest nie łatwa, ze względu na sprzeczność między zaleceniami dla osób dializowanych w diecie których spożycie białka powinno być na wyższym poziomie, a produkty bogatobiałkowe są jednocześnie źródłem sporej ilości fosforu. Dobrym rozwiązaniem może być przyjmowanie preparatów wiążących fosforany w przewodzie pokarmowym (po uzgodnieniu i dobraniu odpowiedniej dawki z lekarzem). Do pokarmów bogatych w fosfor zalicza się: mięso, wędliny, podroby, owoce morza, ryby (gł. śledzie w oleju, szprotki, sardynki), kawior, nabiał, żółtko jaja, sery żółte oraz topione, produkty zbożowe (pieczywo, kasze, makarony, płatki), pieczarki, rośliny strączkowe (ciecierzyca, soczewica, groch, soja), suszone owoce (figi, śliwki, morele, winogrona), banany, czekolada/kakao, pestki dyni i nasiona słonecznika, napoje energetyzujące, napoje typu cola. W związku ze specyfiką diety pacjenta dializowanego, w pierwszej kolejności należy ograniczyć do minimum konsumpcję takich produktów jak podroby, wędliny, mleko, ser żółty i topiony, pestki dyni, nasiona słonecznika, strączki oraz konserwy rybne oraz mięsne,

  - potas- u sporej liczby pacjentów obserwuje się podwyższony poziom potasu w surowicy, a jego wysoki poziom może być przyczyną zaburzeń w pracy serca. Spożycie tego pierwiastka w ciągu doby powinno być nie większe niż 2000 mg. Należy ograniczyć w diecie produkty będące jego dobrym źródłem, szczególnie: suszone i świeże owoce, warzywa, szczególnie: pomidory, ziemniaki, bakłażan; fasola, soki owocowe (gł. winogronowy, jabłkowy, żurawinowy, ananasowy) i soki warzywne (pomidorowy), mleko, sól potasowa, także czekolada/kakao, orzechy (w dużych ilościach), wywary mięsne. Dobrym rozwiązaniem w codziennym przygotowywaniu posiłków jest stosowanie metody tzw. podwójnego gotowania bez dodatku soli (np. ziemniaki należy podgotować w wodzie, odlać płyn i dogotować do miękkości w „nowej” wodzie). Wszelkie warzywa powinny być gotowane w wodzie (w większej jej ilości), a nie na parze. Warto używać mrożonych warzyw,

  - sód- podaż sodu w diecie osób dializowanych również powinna być ograniczona do ok. 2000-2300 mg/d (do 5 g/d soli kuchennej). Ponadto w żywieniu poza solą, należy także zmniejszyć spożycie produktów zawierających sporą ilość tego pierwiastka: mięso i ryby wędzone, wyroby garmażeryjne (wędlina, kiełbasy, salami, boczek, bekon, parówki, pasztety), konserwy rybne i mięsne, sery żółte oraz topione, warzywa konserwowe, wody mineralne wzbogacone w sód. Chorzy powinni pamiętać, że większa konsumpcja sodu w diecie wzmaga pragnienie, a osoby dializowane powinny limitować znacznie podaż płynów. Dodatkowo nadmiar sodu niekorzystnie wpływa na nadciśnienie,

  - wapń- pacjenci poddawani dializoterapii nie rzadko zmagają się z zaburzoną gospodarką wapniową i niskim poziomem tego pierwiastka w surowicy krwi. W związku z tym osoby te powinny zwiększyć podaż wapnia do 1500-2000 mg/d. Do dobrych jego źródeł w diecie osób dializowanych zalicza się mleko, nabiał (jogurt, kefir, maślanka, jaja), chude mięso drobiowe (kurczak, indyk), także wołowina i cielęcina, ryby, jarmuż, szpinak, natka pietruszki. Spora ilość produktów zasobnych w wapń (konserwy rybne, suszone owoce, nasiona roślin strączkowych) jest również źródłem tych soli mineralnych, które powinny być ograniczone w diecie. Dlatego dobrym rozwiązaniem jest wybieranie produktów spożywczych wzbogaconych w wapń (np. płatki zbożowe czy napoje roślinne niesłodzone jak owsiany, migdałowy, kokosowy itp.) czy włączenie do diety suplementacji wapnia (po uzgodnieniu i dobraniu odpowiedniej dawki z lekarzem),

  - żelazo- pierwiastek też także może występować w ilości niedoborowej u pacjentów, co wynika gł. z utraty żelaza wraz z krwią w czasie prowadzonej sesji dializy. Dzienna podaż żelaza z dietą powinna wynosić 8 mg/d (mężczyźni) i 15 mg/d (kobiety). Spośród produktów bogatych w żelazo, dozwolonych u osób dializowanych wymienić można: chudsze czerwone mięso (wołowina/cielęcina, wieprzowina), mięso z: kurczaka, indyka, królika, ryby, jaja, natka pietruszki, szpinak, sałata zielona, płatki owsiane, kasze. Należy również pamiętać, że na wzrost przyswajalności żelaza w diecie wpływa większa podaż produktów bogatych w witaminę C (natka pietruszki, szpinak, papryka, aronia, jagody, porzeczki, truskawki, kiwi, cytryna),

  - cynk- niedobory cynku u pacjentów są sporadyczne i mogą wynikać m.in. z ewentualnych dawek przyjmowanych leków wiążących fosforany. Do klinicznych objawów niedoborów tego pierwiastka zalicza się gł. zaburzenia w odczuwaniu smaku i zapachu. Do produktów bogatych w cynk (dozwolonych u pacjentów) zalicza się: mięso drobiowe i mięso czerwone (chuda wołowina, wieprzowina/cielęcina), ryby, pieczywo pełnoziarniste, kasze, ciemne makarony.

• U pacjentów poddawanych dializoterapii występuje ryzyko występowania niedoborów witaminy D, ponieważ witamina ta metabolizowana jest do postaci aktywnej właśnie w nerkach. Stąd aktywne formy tej witaminy powinny być suplementowane w zależności od poziomu i zgodnie z dawką uzgodnioną przez lekarza prowadzącego.