Przewlekła choroba nerek jest schorzeniem, w którym stopniowo dochodzi do osłabienia funkcji tego narządu. Może być następstwem przewlekłych stanów zapalnych nerek, zakażeń dróg moczowych, kamic nerkowych, nefropatii cukrzycowej oraz nadciśnienia tętniczego. Choroba rozwija się zwykle powoli, nawet przez wiele lat. Początkowo dochodzi do stwardnienia kłębuszków nefronów i utraty pełnionych przez nie funkcji czego efektem jest upośledzenie funkcji nerek. W kolejnym etapie choroby dochodzi do zmniejszenia przesączenia kłębuszkowego (GFR) i gromadzenia w ustroju toksyn mocznicowych (w surowicy wzrasta stężenie kreatyniny, mocznika i kwasu moczowego), a w nerkach zmniejsza się wytwarzanie erytropoetyny (przyczyna niedokrwistości) oraz spada hydroksylacja witaminy D (przyczyna spadku poziomu wapnia w organizmie i rozwoju wtórnej nadczynności przytarczyc). W schyłkowym okresie choroby dochodzi do zaburzeń w wydalaniu sodu, potasu i wody, co skutkuje niebezpiecznym zaburzeniem równowagi wodno-elektrolitowej.
W przewlekłej chorobie nerek można wyróżnić 5 okresów (w zależności od stopnia upośledzenia czynności tego narządu):
Stadium G1: (GFR ≥90 ml/min/1,73m2)-przesączenie kłębuszkowe prawidłowe lub zwiększone; albuminuria (utrata białek z moczem): 30-300 mg/d utrzymująca się przez 3 miesiące (prawidłowe wydalanie białka wraz z moczem wynosi <150 mg/d),
Stadium G2: (GFR: 60-89 ml/min/1,73m2)- zmniejsza się przesączenie kłębuszkowe; zmniejsza się zdolność cewek nerkowych do zagęszczania i zakwaszania moczu; dochodzi do niewielkiego podwyższenia stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy; zwiększa się wydalanie fosforanów (fosfaturia); dochodzi do spadku aktywnej witaminy D i zmniejszonego wytwarzania erytropoetyny (hormonu biorącego udział w produkcji czerwonych krwinek),
Stadium G3: (GFR3a: 45-59 ml/min/1,73m2; GFR3b: 44-30 ml/min/1,73m2)- pogłębia się upośledzenie zagęszczania moczu; występuje zwiększone pragnienie do spożycia płynów, wielomocz, nykturia (częste oddawanie moczu w nocy); wzrasta stężenie mocznika, kreatyniny i kwasu moczowego w surowicy; u niektórych osób może występować również nadciśnienie tętnicze, wzrasta stężenie fosforanów w surowicy, pogłębia się niedokrwistość i niedobór witaminy D; pojawiają się takie objawy jak niesmak w ustach, nudności, utrata łaknienia,
Stadium G4: (GFR: 15-29 ml/min/1,73m2)- ulegają nasileniu wcześniejsze objawy (z powyższych stadiów), a zwłaszcza nudności i wymioty; występuje znaczna niedokrwistość, kwasica nieoddechowa, zaburzenia mineralne i kostne, zwapnienie tkanek miękkich, nadciśnienie tętnicze ulega pogłębieniu, a u wielu pacjentów dochodzi do przerostu lewej komory serca i niewydolności krążeniowej,
Stadium G5: (GFR <15 ml/min/1,73m2)- to stadium schyłkowej niewydolności nerek w której nerki nie spełniają już praktycznie w ogóle swoich funkcji, a dalszy etap leczenia polega na wprowadzeniu dializy (hemodializy lub dializy otrzewnowej).
Stosowanie odpowiedniej diety w schorzeniach nerek jest niezwykle istotne. Pozwala ona zmniejszyć produkcję toksycznych związków, przez co odciąża nerki i spowalnia postęp choroby oraz oddala w czasie leczenie dializacyjne. Ma też ogromny wpływ na stan całego organizmu, gdyż ogranicza ryzyko niedoborów pokarmowych oraz zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej i wodno-elektrolitowej.
Podstawowe zalecenia w PChN:
Kaloryczność diety musi być zgodna z zapotrzebowaniem energetycznym osoby. Dostarczanie odpowiedniej ilości energii z tłuszczów i węglowodanów chroni przed rozpadem białek ustrojowych i przeciwdziała zakwaszeniu organizmu. Najczęściej u osób w okresie leczenia zachowawczego zapotrzebowanie na energię wynosi ok. 35 kcal/kg należnej masy ciała/d u osób poniżej 60 r.ż., a u osób starszych podaż na kilokalorie powinna stanowić ok. 30 kcal/kg należnej masy ciała/d (n.m.c./d). Podobne zapotrzebowanie na energię występuje u osób leczonych nerkozastępczo (hemodializowanych i poddawanych dializie otrzewnowej), przy czym w przypadku pacjentów dializowanych otrzewnowo dzienna podaż energii powinna zostać zredukowana o ok. 400-500 kcal w związku z glukozą wchłonięta z płynu dializacyjnego. W przypadku pacjentów chorujących na PNN i ponadnormatywną masą ciała dieta powinna mieć charakter redukcyjny a całkowite zapotrzebowanie na energię powinno zostać wyliczone indywidualnie,
U osób z PChN picie płynów powinno być także limitowane, choć jest to kwestia bardzo indywidualna i nie ma jednoznacznych rekomendacji (zależy od występujących obrzęków, nadciśnienia, występowania gorączki, biegunek, wymiotów). Najczęściej ilość dozwolonych do spożycia płynów w ciągu dnia równa jest ilości wydalonego moczu (diurezie) powiększonej o około 0,5l płynów (puli tej uwzględnia się wszystkie napoje, zupy, sosy oraz wodę zawartą w owocach i warzywach). U pacjentów poddawanych hemodializoterapii ilość wypitych płynów powinna być zgodna z zasadą „nieprzybierania na wadze” i wymaga każdorazowego ważenia chorego po i przed zabiegiem dializy. Z kolei u chorych dializowanych otrzewnowo ilość wypitych płynów w ciągu dnia stanowi: objętość diurezy + 500 ml z uwzględnieniem ultrafiltracji dokonywanej podczas wymian dializacyjnych. Z płynów wskazane są woda źródlana, niskozmineralizowana, słaba herbata (zielona, czarna, ziołowe), napoje roślinne niesłodzone (np. ryżowy, owsiany), domowe kompoty niesłodzone i najlepiej z dozwolonych owoców,
Jeśli u pacjenta istnieje potrzeba znacznych restrykcji płynów ze zmniejszeniem przesączenia kłębuszkowego (np. w przypadku anurii czy oligurii) zaleca się płukanie ust wodą a następnie wyplucie płynu, spożywanie wody niskozmineralizowanej małymi łykami, picie z naczyń o małej objętości, żucie gumy bezcukrowej, unikanie pokarmów słodkich oraz słonych (wzmagają pragnienie), ssanie kostek lodu czy plasterka cytryny,
Spożycie białka zależy od stopnia zaawansowania choroby. I tak, w stadium G1-G3a dozwolona ilość białka wynosi 0,8-0,6 g/kg. n.m.c./d (choć u osób w fazie G1-G2 ilość białka w diecie najczęściej jest zbliżona do tej rekomendowanej u osób zdrowych, czyli 0,8-1,0 g/kg. n.m.c./d). U pacjentów w stadium G3b-G5 ilość białka jest już niższa i wynosi <0,6 g/kg.n.m.c./d (w skrajnych przypadkach nawet 0,3-0,4 g/kg.n.m.c./d; dodatkowo stosuje się wówczas suplementację ketoaminokwasów). Z kolei w leczeniu nerkozastępczym (dializowanych) zapotrzebowanie na białko, odwrotnie, znacznie wzrasta w stosunku do poprzednich stadiów i wynosi: u osób poddawanych hemodializoterapii ok. 1,2 g/kg.n.m.c./d a u pacjentów dializowanych otrzewnowo 1,3-1,5 g/kg.n.m.c./d (ilość ta jest większa w związku z utratą pewnej ilości białka w czasie dializy). Należy jednocześnie pamiętać, aby białko zwierzęce (pełnowartościowe) stanowiło ponad połowę ogólnej ilości białka w diecie pacjenta. Jego głównym źródłem powinno być mięso (drobiowe, chude wieprzowe lub wołowe), ryby, jaja, mleko (1,5-2%), nabiał (jogurt naturalny, kefir, maślanka, serek wiejski, chudy/półtłusty ser biały),
Należy spożywa niskobiałkowe pieczywo, mąki i makarony. Pozwala to ograniczyć podaż białka o niskiej wartości, a zwiększyć spożycie białka pełnowartościowego. Zalecane jest spożywanie ziemniaków. Dopuszczalna w diecie ilość kaszy i ryżu zależy od stopnia sprawności nerek. W celu realizacji diety niskobiałkowej dobrym rozwiązaniem będzie także uwzględnienie w żywieniu produktów roślinnych, takich jak napoje roślinne niesłodzone, jogurt i śmietanka wegańska,
Zapotrzebowanie na tłuszcze wynosi około 30-35%. Zaleca się szczególnie spożycie produktów bogatych w jedno-i wielonienasycone kwasy tłuszczowe (odpowiednio 20 i 10% podaży energii). Jednonienasycone kwasy tłuszczowe obecne są w: oliwie z oliwek, oliwkach, oleju rzepakowym, awokado (w tym oleju z awokado), migdałach, pestkach dyni, nasionach słonecznika. Źródłem wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (szczególnie omega-3) są: tłuste ryby morskie (śledzie, łosoś, tuńczyk, makrela, halibut), olej lniany, olej z orzechów włoskich i olej rzepakowy, także nasiona siemienia lnianego, nasiona chia, orzechy włoskie, olej z wątroby rekina, algi. Tłuszcze nasycone powinny zostać ograniczone do 7% dziennej podaży energii (występują gł. w maśle, smalcu, wyrobach garmażeryjnych, słodkich wyrobach cukierniczych, słonych przekąskach). Spożycie cholesterolu w diecie powinno być nie większe niż 200 mg/d,
Udział węglowodanów w diecie powinien wynosić ok. 55-60%, ze szczególnym uwzględnieniem węglowodanów złożonych (pełnoziarniste produkty zbożowe: ciemne pieczywo, ciemny ryż, kaszę, makarony razowe, płatki i otręby zbożowe). Uzupełnieniem puli węglowodanów są dozwolone do spożycia warzywa i owoce (zawierające niższą ilość soli mineralnych, szczególnie potasu). Do dozwolonych do spożycia zalicza się gł.: papryka, brokuł, kalafior, cebula, kabaczek, zielona sałata, dynia, owoce jagodowe- truskawki, maliny, porzeczki, jeżyny; aronia, pomarańcze,
Zaleca się gotowanie ziemniaków i pozostałych warzyw w większej ilości wody (w garnku, a nie na parze) stosując tzw. podwójne gotowanie co umożliwi zmniejszenie ilości pierwiastków w produkcie (potas, fosfor). W tym celu gotuj produkt w wodzie do momentu wrzenia, a następnie wylej odwar i gotuj produkt dalej w „nowej” wodzie,
U osób z przewlekłą chorobą nerek dochodzi do retencji fosforu w organizmie. Pierwszym objawem zatrzymywania tego pierwiastka w ustroju jest rosnące stężenie parathormonu w surowicy i spadek poziomu wapnia. Już w 3 stadium choroby należy zmniejszyć spożycie fosforu w diecie do 800-1000 mg/d. Należy unikać produktów bogatych w fosforany, takich jak sery żółte, topione, feta, podroby, żółtka jaj, drobne ryby spożywane z ośćmi, czekolada, kakao oraz napoje typu cola. Wydalanie fosforu przy niewydolności nerek jest zaburzone. Jego nadmiar grozi odkładaniem się złogów w naczyniach krwionośnych, mięśniach i sercu. Przyczynia się też do powstawania osteoporozy z racji nieprawidłowej gospodarki wapnia w organizmie. Ponadto u osób z PChN w związku z częstym deficytem wapnia może dochodzić do rozwoju wtórnej nadczynności przytarczyc. Zaburzona gospodarka wapniowo-fosforanowa zwiększa ryzyko odkładania się złogów złożonych z fosforu i wapnia w różnych tkankach, w tym także naczyniach krwionośnych i tym samym zwiększać ryzyko występowania incydentów sercowo-naczyniowych. Stąd zaleca się także zwrócenie uwagi na modyfikację diety pod kątem zaleceń rekomendowanych w chorobach układu krążenia (w sporej części są one zbieżne z tymi w PChN, gł. pod względem ilości i jakości spożywanych tłuszczów). Warto oznaczyć poziom wapnia w organizmie i w razie potrzeby włączyć suplementację ustaloną przez lekarza. Jego dobrym źródłem jest mleko i półtłusty nabiał, jaja, chude mięso drobiowe i ryby, mak, orzechy laskowe, migdały,
U pacjentów z chorobami nerek z racji zaburzonego metabolizmu witaminy D3 istnieje ryzyko jej niedoboru, co tym samym przyczynia się do gorszego wchłaniania wapnia w jelitach. Dlatego też istnieje potrzeba kontroli oznaczenia stężenia witaminy D i w razie potrzeby włączenie jej suplementacji w dawce ustalonej przez lekarza,
W przewlekłej chorobie nerek zmniejsza się zdolność wydalania sodu, a nadmiar tego składnika w organizmie doprowadza do zatrzymywania się wody w ustroju, występowania obrzęków, nadciśnienia tętniczego. U chorych z przewlekłą chorobą nerek rekomenduje się ograniczenie podaży sodu do 1800-2500 mg/d. W związku z tym ogranicz spożycie soli i bogatych w nią produktów (max. do 5-4g/d). Im większy stopień niewydolności nerek, tym ograniczenie soli musi być większe. Unikaj takich produktów, jak wędliny i przetwory mięsne, sery żółte i pleśniowe, kiszonki, dania gotowe i wysokoprzetworzone. Potrawy przyprawiaj ulubionymi ziołami świeżymi lub suszonymi,
Od 3 stadium niewydolności nerek należy ograniczyć dzienne spożycie potasu w diecie do 2000-3000 mg. Należy zmniejszyć spożycie produktów takich jak czekolada, orzechy włoskie, suszone śliwki i figi, banany, cytrusy, awokado, grzyby, pomidory, kasza gryczana. W przypadku warzyw stosuj podwójne gotowanie bez dodatku soli. Polega ono na zalaniu obranych i drobno pokrojonych warzyw wrzącą wodą i moczenie ich przez pół godziny. Następnie należy je dokładnie wypłukać i ugotować w świeżej wodzie do miękkości. Ściśle stosuj się do zleceń dietetyka w tym zakresie, gdyż nadmierne stężenie potasu we krwi może doprowadzić do zatrzymania akcji serca,
Zaburzona praca nerek wiąże się również z niedoborem erytropoetyny i niskim poziomie żelaza w ustroju chorego, a to przyczyniać się chociażby do rozwoju niedokrwistości. Dlatego też istnieje potrzeba kontroli również stężenia żelaza w organizmie i w razie potrzeby zastosowania suplementacji po konsultacji z lekarzem,
W związku z dużym ryzykiem występowania niedokrwistości wynikającej z niedoboru żelaza, zaleca się spożycie produktów tkj: chude mięso czerwone wieprzowe/wołowe, wątróbka, ryby, natka pietruszki, pestki dyni, nasiona lnu, zarodki i otręby pszenne. Wchłanialność żelaza zwiększa się w obecności witaminy C (sok z aronii, czarnej porzeczki, cytrusy, kiwi, natka pietruszki, brukselka, czerwona papryka, kiszonki),
Z racji ograniczenia picia płynów u osób z PChN ryzyko występowania zaparć jest o wiele większe niż u osób zdrowych, stąd też należy zwiększyć w diecie chorego podaż błonnika o 25-30 g/d (z dozwolonych warzyw, owoców, pełnoziarnistych produktów zbożowych),
Do przyprawiania dań należy w większości wykorzystywać zioła świeże lub suszone (bazylia, oregano, tymianek, rozmaryn, estragon, lubczyk), kminek, anyż, goździki, kurkuma, imbir, cynamon,
Nie zaleca się picia wody wysokozmineralizowanej, mocnych naparów herbaty oraz kawy, mleka i napojów fermentowanych w nadmiarze (w związku z dużą ilością fosforu), soków owocowych i warzywnych. Wykluczyć należy picie słodkich napojów gazowanych, energetyków, napojów alkoholowych,
Należy wykluczyć z diety spożycie produktów wędzonych (ryby, sery), serów żółtych, pleśniowych oraz topionych, suszonych wędlin w związku z dużą zawartością w nich sodu,
Należy wykluczyć dodawanie do potraw przypraw tupu maggi, wegeta, gotowe kostki bulionowe a także używania w kuchni gotowych sosów w torebkach, spożywania tzw. „gorących kubków”, zupek chińskich (w związku z dużą ilością gł. sodu, fosforu),
Nie wskazane jest spożywania produktów zawierających węglowodany proste (miód, soki owocowe i warzywne, słodkie syropy dodawane do napojów), słodycze (czekolady, cukierki, wafle, ciastka), słodkie wyroby piekarnicze (ciasta, torty, pączki, drożdżówki i in.), białe pieczywo, produkty na bazie mąki pszennej,
Nie zaleca się spożywania warzyw oraz owoców bogatych w minerały (gł. potas, fosfor), jak pomidory (w tym sok pomidorowy, passata, koncentrat, keczup), ziemniaki w nadmiarze, buraki, brukselka, czosnek, kapusta biała, kukurydza, marchew, pietruszka korzeń i natka pietruszki, seler, rzepa, zielony groszek, fasolka szparagowa, nasiona roślin strączkowych, banany, brzoskwinie, morele, agrest winogrona, wiśnie, owoce suszone). Należy wyeliminować z diety owoce i warzywa przetworzone, puszkowane, w syropach. Spore ilości fosforu występują w mięsie, podrobach, rybach i owocach morza, żółtku jaja, serach żółtych oraz topionych, suszonych owocach, czekoladzie i innych wyrobach z dodatkiem kakao, napojach typu cola (i wszelkich innych produktach z dodatkiem fosforu czy kwasu ortofosforowego),
Nie należy także stosować samodzielnie suplementów diety!!! Podaż witamin i składników mineralnych musi być zgodna z zaleceniami lekarza/dietetyka. Przy niewydolności nerek mogą gromadzić się w organizmie i stanowić poważne zagrożenie dla zdrowia.